5月16日，云南省市场监督管理局对外公布《红河州弥勒市“1018”较大电梯坠落事故调查报告》（以下简称《报告》），认定这是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检测验证而导致的较大特定种类设备责任事故。
2023年10月18日11时50分许，云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤，直接经济损失784.259万元。
调查报告数据显示，电梯由上海爱登堡电梯股份有限公司制造，出厂日期：2015年1月23日。
经过查看事发过程监控视频还原事故发生经过：2023年10月18日11:49:52电梯停靠四层，轿厢内有1名电梯司机；11:49:58，19名乘客陆续进入事故电梯，电梯司机按下一楼呼梯按钮，轿厢门关闭。11:50:31，电梯向下运行，11:50:43、11:50:44 发生连续两次抖动后，11:50:48 轿厢下坠至底坑。
事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效；6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端（轿厢侧）与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。
轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。
电梯维护保养单位没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保：维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，没有到现场开展工作，在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时，没有对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘等；
事故电梯使用单位安全主体责任缺失：放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位；
电梯检验机构未对事故电梯开展定期检验：出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。
经公安机关侦查和事故调查组调查，排除该事故系人为故意造成，也并非自然事故、技术事故。
1.对维保人员管理缺失。维保人员在对事故电梯进行年度维保时，没有到现场开展工作，仅在维保记录本上填写编造的维保情况，未曾发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患；在对事故电梯半月、季度、半年、年度维保工作时，未对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，且未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护设施的触发装置未安装等事故隐患。
2.安全教育和技能培训不到位，维保人员质量安全意识淡漠，维保工作弄虚作假。维保人员在事故电梯限速器校验后，未将拆卸下来的上行超速保护设施的触发装置安装复位；维保人员在未对事故电梯进行实质性维保的情况下，在电梯维保记录本上填写编造的维保情况，并代签本单位及使用单位人员名字；对事故电梯进行自检时，电梯门锁啮合深度、门刀与地坎间隙、门轮与地坎间隙等数据都不进行实测，而是填写编造的数据。2023年以来，仅组织过一次线上（线下）安全教育培训，维保人员线上参训时间比较短，有的维保人员参训时长甚至不足1分钟。
3.公司质量体系不健全。没有制定维保部、维保队、维保队长、维保人员、维保记录审查的管理制度 ，缺少对维保部、维保队长、维保人员进行相对有效监督管理的机制。《质量保证手册》及相关岗位工作职责引用失效的规章和安全技术规范。
4.制度执行不严格。未按公司《质量保证手册》规定，对维保现场作业过程来控制。对维保队长未严格履行岗位工作职责、未按公司规定参与事故电梯维保工作失察失管。
5.对电梯维保质量监督不到位。明知事故电梯维保工作存在问题，不予纠正，放任不管。自2020年6月11日至事故发生当天，未组织对事故电梯维保质量做监督和考核。未跟踪督促整改事故电梯维保质量评价为“差”的问题。
1.安全主体责任缺失。未对上海爱登堡电梯安装工程有限公司维保过程和结果进行相对有效的监督确认，未制止维保人员弄虚作假行为。未编制电梯自行检测和电梯定期检验计划，督促落实电梯自行检查、定期检验和后续整改等工作不到位。对工作人员在编造的维保记录签字确认及安全部编造电梯巡检工作记录失察失管。
2.管理制度不完善，电梯安全责任制不健全。没有建立日管控、周排查、月调度等工作制度和机制，电梯日常巡检制度没有规定具体检查项目和内容。未明确各级各类人员安全责任清单，安全部人员职责不清；未制定各班组（岗位）、员工、商户安全生产责任制。未配备电梯安全总监和电梯安全员并明确岗位工作职责，未逐台落实电梯安全责任人。
3.电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训。未开展电梯安全管理人员培训，以安全部负责人口头交代代替电梯安全教育培训。
1.对检验测试工作质量管控不到位。检验人员在对弥勒吉盛商业管理有限公司使用的电梯进行定期检验过程中，1人1组分别完成电梯检验工作，检验人员仅在2023年5月19日开展定期检验工作，而故意将检验时间填写为5月18日、5月19日。未按公司《检验测试工作质量控制程序》规定，对云南项目部电梯检验工作质量进行现场考核。
2.质量管理体系文件未得到一定效果贯彻执行，事故电梯检验报告结论严重失实。事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2轿厢上行超速保护设施试验” ，存在上行超速保护设施的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格” ，检验项目“1.4使用资料”“2.9限速器”结论失实。
调查报告数据显示，根据《中华人民共和国特定种类设备安全法》等有关法律法规规定，结合事故调查情况，建议对事故有关责任人员及单位作出如下处理：
1.赵永青，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心维保部维保经理。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
2.王前军，上海爱登堡电梯安装工程有限公司23维保队队长，持有《特种设施安全管理和作业人员证》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
3.成彪，上海爱登堡电梯贵州有限公司职工，被委派到上海爱登堡电梯安装工程有限公司工作，持有《特定种类设备安全管理和作业人员证》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
4.张艳梅，弥勒吉盛商业管理有限公司法定代表人、总经理，是企业安全生产第一责任人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
5.胡耀清，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部经理，安全部安全生产负责人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
6.肖旋，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部主管，持有《特种设施安全管理和作业人员证》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
7.程耀星，浙江城际特定种类设备检测有限公司云南项目部负责人，电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
8.宋宏立，浙江城际特种设备检测有限公司电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
1.李绥，上海爱登堡电梯安装工程有限公司法定代表人。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。
2.叶笑波，上海爱登堡电梯安装工程有限公司总经理。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。
3.毛文洁，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心总监，兼任营销工程三中心维保部部长，是公司特种设备生产质量控制系统的现场施工质量控制责任人。建议上海爱登堡电梯安装工程有限公司按规定进行处理，将处理情况报云南省市场监督管理局。
4.黄子军，上海爱登堡电梯安装工程有限公司工程技术质量部部长。建议上海爱登堡电梯安装工程有限公司按规定进行处理，将处理情况报云南省市场监督管理局。
5.陈志蛟，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部副经理。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。
6.王冲，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。
7.朱冉，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。
8.邱富彬，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。
9.夏平，浙江城际特种设备检测有限公司总经理，全权负责公司所有事务。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。
10.刘涛，浙江城际特种设备检测有限公司技术负责人，授权签字人，负责授权范围内的检验检测报告、证书的批准和签发，持有《特种设备检验检测人员证》。建议由红河州市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。
11.谢宇，浙江城际特种设备检测有限公司技术管理部副部长、负责人。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。
12.王敬乾，浙江城际特种设备检测有限公司质量管理部副部长、负责人，电梯检验责任师，检验报告审核人员，持有《特种设备检验检测人员证》。建议由红河州市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。
1.上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特种设施安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。依据《特定种类设备安全监察条例》第十条第二款 、第五十二条第三款、第八十二条第（三）项和《中华人民共和国行政处罚法》第九条之规定，建议由红河州市场监督管理局依法吊销其电梯生产相应资质，并函请发证机关予以注销。同时，自吊销许可之日起3年内，特种设施安全监督管理部门不予受理该公司新的许可申请。
2.弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特定种类设备安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。
3.浙江城际特定种类设备检测有限公司是事故电梯的定期检验机构，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特定种类设备安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。
调查报告指出，鉴于云南省红河州弥勒市“1018”较大电梯坠落事故造成的难以处理的后果和恶劣影响，建议弥勒市市场监督管理局向弥勒市人民政府作出深刻检查，红河州市场监督管理局、弥勒市人民政府向红河州人民政府作出深刻检查，红河州人民政府向省人民政府作出深刻检查。对于在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，按照干管权限移交各级纪委监委调查处理。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由各级纪委监委提出。
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